Kwestionariusz wstępny dla dorosłych

Wypełnij kwestionariusz – Twoje
odpowiedzi pomogą mi lepiej Cię zrozumieć

Imię i nazwisko *

Imię

Nazwisko

Data urodzenia: *

Adres e-mail *

Telefon *

Cel konsultacji *

Opisz jak najdokładniej: (np. chcę wyleczyć się z choroby Hashimoto, alergii na kurz, problemów z zasypianiem; problemy z jelitami; w celu profilaktyki, nie choruję na nic… itd.)

Wzrost *

Waga *

Jaki jest poziom Pani/Pana energii? *

Określ w skali 1-10 (1 - bardzo niski , 10 - wulkan energii)

Jak często Pan / Pani często choruje? *

( grypa, infekcje, zatoki, oskrzela itd.)

Jeden wiersz tekstu *

Jaki Pan / Pani ma apetyt? Jak wygląda codzienna dieta? Ile jest posiłków? *

Czy stosuje Pan / Pani przerwy między posiłkami ok. 3-4 h bez żadnych przekąsek i innego jedzenia? Czy ciągle coś Pan / Pani je? *

Czy ma Pan / Pani jakieś uzależnienia, stosuje używki? *

(np. alkohol, papierosy, kawa, słodycze, emocjonalne objadanie się, energetyki, cola, oglądanie ciągle TV itd.)

Czy występuje u Pana / Pani bekanie, odbiajnie, zgaga po posiłkach? Jeśli tak to po każdym posiłku czy tylko po konkretnych produktach? *

Czy czuje Pan / Pani ociężałość w brzuchu / żołądku po zjedzeniu posiłku? *

Czy występują u Pana / Pani nudności, wymioty , wzdęcia, przelewanie się w brzuchu ? Jeśli tak to jak często i w jakich sytuacjach. *

Czy zauważył Pan / Pani zmniejszone odczucie smaku ? *

Czy odczuwa Pan / Pani gorzki smak w ustach? Jeśli tak to jak często. *

Czy spożywa Pan / Pani chociaż jeden gotowany, ciepły posiłek dziennie ? *

(np. zupy, leczo, gotowane mięso)

Czy odczuwa Pan / Pani ciepło / gorąco / pieczenie w brzuchu (żołądku) ? *

Czy odczuwa Pan / Pani zimno w brzuchu? *

Czy odczuwa Pan / Pani ból podżebrowy? Jeśli tak, to jak często? *

Czy odczuwa Pan / Pani ból podsercowy? Jeśli tak, to jak często? *

/ wypija Pan

Czy odczuwa Pan / Pani ból rozpierający w klatce czy w brzuchu? Jeśli tak, to jak często? *

Czy występują u Pana / Pani biegunki lub zaparcia? Jeśli tak to jak często ? Ile razy dziennie oddawany jest stolec lub jak rzadko oddawany jest stolec. *

Jak często oddaje Pan / Pani stolec ? ( 1-2 czy więcej w ciągu dnia? ) Jaki ma kolor i konsystencje? *

Kolor stolca: jasno brązowy, czarny, zielony, jasny…? *

Konsystencja stolca: uformowany kiełbasowaty, zbyt luźny, zbyt twardy…? *

Czy stolec brudzi ścianki toalety (ubikacje)? *

Jak mocno intensywny zapach wydaje stolec (kwaśny, ostry, mocno śmierdzący)? *

Jak często Pan / Pani oddaje mocz i jaki on ma kolor? Jasny, słomkowy czy bardziej żółty i ciemny? *

Czy występuje u Pana / Pani problem z oddawaniem moczu? Wstrzymywanie lub nietrzymanie moczu? *

Czy zdarza się Panu / Pani często ziewać albo wzdychać? *

Czy występują u Pana / Pani zawroty głowy lub omdlenia? *

Czy często występuje u Pana / Pani ból głowy? *

Czy zauważył/a Pan / Pani piekące oczy? Zaczerwienione? *

Czy zauważył/a Pan / Pani problemy ze wzrokiem, nieostre widzenie? *

Czy Pan / Pani odczuwa osłabienie mięśni / sztywność mięśni ?

Czy Pan / Pani ma problem z drętwieniem kończyn? (ręce, nogi, palce) *

Czy występują u Pana / Pan ociężałość ciała? *

Czy odczuwa Pan / Pani zalegającą wydzielinę (flegmę) w gardle lub płucach? *

Czy występują u Pana / Pani szumy uszne? *

Czy występują u Pana / Pani uczucie gorąca w ciągu dnia lub nocy? *

Czy występują u Pana / Pani spontaniczne poty, uderzenia gorąca? *

Czy Pan / Pani ma problem z opuchlizną twarzy / rąk / nóg? *

Czy odczuwa Pan / Pani słabość w biodrach i/lub w kolanach? *

Czy odczuwa Pan / Pani bóle w dolnym odcinku pleców? *

Czy miewa Pan / Pani utrudniony oddech? *

Czy miewa Pan / Pani duszności? *

Czy miewa Pan / Pani palpitacje? *

Jak ocenia Pan / Pani swoje libido? (niskie, wysokie, w normie) *

Czy ma Pan / Pani problemy z sercem? Arytmia / nadciśnienie / niskie ciśnienie *

Czy występują u Pana / Pani opryszczki, afty ? Jeśli tak, to jak często? *

Czy ma Pan / Pani problemy skórne? (np. wypryski, sucha skóra, pękająca skóra, piekąca itd.) *

Czy ma Pan / Pani problem z żylakami, pękającymi naczynkami? *

Czy ma Pani regularne miesiączki?

Czy miesiączki są normalne czy raczej obfite, bolące, ze skrzepami?

Czy występują plamienia między cyklami ?

Czy ma Pani problem z polipami, nadżerkami, endometriozą, PCOS, infekcje bakteryjne/ grzybicze/wirusowe itd.?

Czy stosuje Pani antykoncepcję hormonalną?

Jak wygląda Pani/ Pana sytuacja związana ze stresem? *

Czy coś Pana / Panią na co dzień stresuje? *

Jaka jest Pana / Pani reakcja na stres? *

(np. masz “gule” w gardle, bóle brzucha, biegunki itd.)

Jak ocenia Pan / Pani swoją reakcję na stres w skali 1-10 ? *

(gdzie 10 to jest duża odporność na stres czyli umiemy sobie z nim radzić a 1 to popadamy w panikę, strach i odczuwamy negatywne zmiany w ciele )

Jaki jest Pan / Pani obecny stan emocjonalny? *

(stany depresyjne, nadpobudliwość, lęki, zamartwianie się, smutek, niechęć do wszystkiego , radość, zadowolenie z życia itd.)

Jak wygląda Pana / Pani rytm dobowy? O której godzinie najczęściej Pan / Pani kładzie się spać i o której godzinie wstaje? *

Czy ma Pan / Pani problemy z zasypianiem? Budzeniem się w nocy? Bezsenność? *

Jak Pan / Pani ocenia kondycję włosów? *

(łamliwe, cienkie, bez połysku, zdrowe i grube itd.)

Jak Pan / Pani ocenia kondycję skóry? *

(łuszcząca się, sucha, krostki na ciele, twarzy itd. )

Jak Pan / Pani ocenia kondycję paznokci? *

(kruche, łamliwe, zdrowe i twarde)

Czy Pan / Pani ma stwierdzone jakieś choroby? Jeśli tak to jakie? Od jak dawna? *

Czy Pan / Pani w przeszłości był/była na coś leczony/a? *

Czy Pan / Pani przyjmuje na stałe jakieś leki i/lub suplementy diety ? Jeśli tak to proszę podać jakie i w jakich ilościach są przyjmowane. *

Jak często stosuje Pan / Pani antybiotyki? Kiedy ostatni raz był zażywany antybiotyk i z jakiego powodu? *

Czy ma Pan / Pani leczone zęby kanałowo? *

Czy ma Pan / Pani plomby amalgamatowe w zębach? *

Jak wygląda Pana / Pani codzienna aktywność sportowa? *

( spacery min. 30 min dziennie, ulubiony sport kilka razy w tygodniu, rzadko się ruszam, nie spaceruję lub np. tylko raz w tygodniu, dużo czasu spędzam w domu na kanapie itd.)

Jak wygląda Pana / Pani nawodnienie w ciągu dnia? *

Ile wypija Pan / Pani czystej wody w ciągu dnia? *

Ile wypija Pan / pani kawy, herbaty, soków, napoi słodzonych w ciągu dnia? *

Czy pije Pan / Pani na co dzień zioła lub herbatki ziołowe? Jeśli tak to jakie? *

Czy jest Pani w ciąży?

Pytanie dla przyszłych mam

Czy planuje Pani w najbliższym czasie zajść w ciążę?

Pytanie dla przyszłych mam

Czy jest Pani w czasie połogu?

Pytanie dla przyszłych/obecnych mam

Czy karmi Pani piersią?

Pytanie dla przyszłych/obecnych mam

Czy jest jeszcze coś o czym powinnam wiedzieć a nie zawarłam tego w pytaniach? *

Jakieś inne dolegliwości, odczucia, bóle itd. ? Proszę o odpowiedź.

Pola wyboru *

Wysyłając kwestionariusz akceptujesz Politykę prywatności, Regulamin wizyty, RODO oraz wyrażasz zgodę na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych.

Kwestionariusz wstępny dla dorosłych

Wypełnij kwestionariusz – Twoje odpowiedzi pomogą mi lepiej Cię zrozumieć

Wypełnij kwestionariusz – Twoje
odpowiedzi pomogą mi lepiej Cię zrozumieć