Kwestionariusz wstępny dla dzieci

Wypełnij kwestionariusz – Pomóż
mi lepiej poznać potrzeby Twojego dziecka

Imię i nazwisko *

Imię

Nazwisko

Numer kontaktowy rodzica *

Adres e-mail rodzica *

Wzrost dziecka *

Waga dziecka *

Wiek dziecka *

Cel konsultacji *

(poprawa zdrowia, odporności, pasożyty, ADHD, Autyzm, problemy z jelitami, wsparcie suplementacyjne itd.)

Jak dziecko zostało urodzone? Naturalny poród czy cesarskie cięcie? *

Czy dziecko jest szczepione? Jeśli tak to na co i kiedy była ostatnia szczepionka? *

Czy dziecko ma stwierdzone jakieś choroby? Jeśli tak to jakie? *

Czy dziecko przyjmuje na stałe jakieś leki? Jeśli tak to jakie ? Nazwa i dawki *

Czy dziecko przyjmuje obecnie jakieś suplementy? Jeśli to jakie ( również proszę podać nazwę i producenta), jak długo i jakie dawki? *

Kiedy ostatni raz dziecko chorowało? Jak często choruje? *

Kiedy ostatni raz dziecko brało antybiotyk? *

Ile w ciągu swojego życia dziecko przyjęło antybiotyków i z jakim odstępem czasowym? *

Jeśli dziecko choruje to najczęściej…? *

(infekcje dróg oddechowych – płuca, oskrzela, gardło, anginy, zapalenie migdałków itd.)

Czy dziecko ma stwierdzone jakieś alergie wziewne / nietolerancje pokarmowe? Jeśli tak to jakie? *

Jak często dziecko oddaje stolec i jakiej on jest konsystencji i koloru? *

(skala Bristolska)

Czy dziecko cierpi na zaparcia lub biegunki? Jak tak to jak często oddaje stolec lub raz na jaki okres? *

Czy dziecko ma problemy z brzuchem tzw. mówi, że boli brzuszek, ma mdłości, odbija się często, ma nieświeży zapach z buzi ? *

Czy nazwę ?

Czy dziecko budzi się w nocy czy przesypia całą noc? Czy często się wybudza? *

Czy dziecko zgrzyta zębami w nocy? *

Czy w zachowaniu dziecka występuje coś niepokojącego? Tzw. jest nadpobudliwe, nerwowe, ma jakieś tiki nerwowe, jest apatyczne, nie chce rozmawiać itd. *

Czy dziecko ma jakieś problemy skórne? Wysypki, atopowe zapalenie skóry, jakieś plamki na skórze? Jeśli tak to od jak dawna lub jeśli miało kiedyś to proszę podać kiedy i czym było leczone. *

Czy zjada codziennie ciepły posiłek? *

Czy jada zupy? *

Czy spożywa białko – mięso, jajka? *

Czy pije wodę? Jak dużo? *

Czy pieczywo je razowe, żytnie czy raczej pszenne? *

Czy dziecko jada kasze – gryczana, jaglana itd. *

Czy woli np. ziemniaki lub makaron? *

Czy dziecko je warzywa i owoce? Jeśli tak to jak często? *

Jak często dziecko jada słodkie rzeczy typu batony, ciastka, cukierki, lizaki itd.? *

Czy dziecko pije kolorowe napoje typu soczki Kubuś, soki z kartonu, cola czy inne? *

Co dziecko najczęściej zjada na śniadanie? *

Czy dziecko codziennie spędza czas na zewnątrz, na świeżym powietrzu czy raczej woli spędzać czas w domu? *

Czy dziecko codziennie spędza czas na zewnątrz, na świeżym powietrzu czy raczej woli spędzać czas w domu? (kopia) *

Jak wygląda język dziecka? Jest różowy bez nalotu czy np. ma jakiś nalot biały, żółty? Może ma jakieś plamy na języku lub kropki? *

Czy jest coś w zachowaniu dziecka co Panią / Pana niepokoi? Jeśli tak to co? *

(proszę tutaj o szczerą odpowiedź, gdyż każdy nawet najmniejszy szczegół jest ważny)

Pola wyboru *

Wysyłając kwestionariusz akceptujesz Politykę prywatności, Regulamin wizyty, RODO oraz wyrażasz zgodę na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych.

Kwestionariusz wstępny dla dzieci

Wypełnij kwestionariusz – Pomóż mi lepiej poznać potrzeby Twojego dziecka

Wypełnij kwestionariusz – Pomóż
mi lepiej poznać potrzeby Twojego dziecka